“网售处方药解禁”后的医药行业生态变化（上）：日美经验的借鉴
作者Dr.2，珍立拍股份公司董事长
从国家启动新一轮大医改的角度和整个医疗行业的发展趋势来看，网售处方药的解禁几近必然，所以还去讨论是不是要解禁毫无任何意义！我们要向前看，这里Dr.2就来谈一谈一旦开放网售处方药触手，以及随之而来的大医改和“医药分开”后，对医药行业的生态变化影响。
“网售处方药”就是为了要最终实现“医药分开”！
《中国药品零售产业信息发布会蓝皮书》数据显示，我国城市等级医院、县域等级医院、城市基层医院、农村基层医院2013年的用药分别达到6291亿元、 1928亿元、616亿元、615亿元，其中，处方药在上述医疗终端的用药规模占比又分别高达94.0%、93.7%、85.6%、87.6%。根据药店零售非处方药75~85%的比例来看（也就是药店还有15%以上的份额仍然是处方药），我国处方药整体上占整个药品市场接近90%，而OTC只占10%左右。而要真正实行国家的大医改计划，就必须想办法让“医药分开”，如果不分开或者仅仅名义上实现所谓的“托管”，医院仍会向自己的药房或关联药店导流。虽然近几年很多地方都逐步要求取消医院加成部分，但是这往往会更加导致医院和医生，去更多使用自费药和贵重药，堤内损失堤外补，过度用药仍然非常严重，这是行政化过度干预市场所必然导致的后果，属于顶层设计的系统性错误。如果上述问题无法真正解决的话触手，那新一轮医改必然还会失败。
那么我们国家对大医改是如何布局的呢？Dr.2认为，此轮医改的实质是想用市场化竞争机制，来取代大量已经被事实证明是错误的行政干预！
首先，逐步放松医生的自由执业，形成对公立医院倒逼的市场预期。
其次，处方药网售逐步开放，受利益驱动，医药电商将进入爆发式增长期。分流一部分低效率、高成本的医疗服务。
最后，实现彻底的“医药分家”，让医生开药与利益脱钩，如此才能有效制约过度医疗，包括大处方和大检查的泛滥！
一系列措施的制定和落地，都在不紧不慢且有序地进行着，这是整个国家的医改智囊团在做一个大盘！
处方药在我国的销售渠道主要通过医院系统零售。由于历史遗留问题，在我国现有的医疗体制中，长期存在“以药养医”的现实情况。因为利益所在，医疗机构内部会竭尽全力，让处方药在冗长且低效的医疗渠道中实现销售。目前推动的公立医院改革，正在希望逐渐切断医院、医生与药品在经济利益上的联系。通过改变医保支付方式、取消药品加成、提高医疗服务费用、提升医务人员薪酬等方式，最终实现医药分业。但是你让公立医院自己革自己的命，基本上此路不通，看来只有通过市场化机制进行倒逼了！我们首先“以邻为鉴”，以史为鉴，学习一下发达国家的经验。
日本如何进行医药改革？
历史上日本曾经也是实行的“以药养医”制度，医院、医生的经济利益需要靠销售药品来实现，从而容易造成医疗费用支出中药品费用占比过高、畅销的药品靠高的渠道费用取胜等扭曲用药的情况出现。
因此日本经历了渐进式医药分离的过程。其医药分开的萌芽从1956年修订《医师法》、《药师法》开始，一直到1992年进入实质性的推进阶段，整个医药分开进程在日本经历了50年的历史。
由此我们可以看出，医改和医药分开都不是短期内就可以一蹴而就的，而是需要通过长期的变化积累。任何国内的调研报告，说以上这些3,5年甚至十年八年就能完成，我只能说，你们在胡说八道！
在日本，医药分业的改革经历了药品批零差价的缩小、医疗机构诊疗报酬的提升、医生触手获得体面收入等系列医改措施。下面请看详细路线图：
美国是怎么最终实现医药分开的？
美国的医改史可以追溯到上世纪30年代。从罗斯福之后，美国的多位总统便开始了在医改路上的艰难之旅。美国是惟一没有建立全民医保体系的发达国家，至今有3000-4000万人没有基本医疗，奥巴马的医改法案其中之一的改革目的，就是为了进行基本医疗全覆盖而提出的。
美国医药分业的实现，是由于构建了合理的利益补偿机制，而且医疗服务的高定价，医生资格准入的高门槛和高收入，天然具备条件隔离销售药品的利益。并且在美国，强大保险公司（GPO，集团购买组织）制定一部分药品目录指南，医生可以参考目录后决定给病人开什么药，这样医患双方都比较容易获得保险公司的转移支付。所以医生（医院）与药品的使用并没有直接的利益联系，这就更能促进医药分开。
其次在美国，在联邦医疗保险计划等所有公共医疗保险体制下，任何人提供或收取有价值的物品触手（回扣）后劝导他人购买药品或医疗器材，都将面临刑事或民事指控。联邦政府医疗改革法案中的《医师报酬阳光法》规定，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，和任何超过10美元价值的好处。
除了法律规定，在美国医疗行业内部，收取回扣行为被视为违背职业道德的行为。许多美国的医疗机构和医学院都有规定，禁止或限制旗下的医生收取医药公司的费用。不过整体而言，行业自律原则还没有提升到十分严格的程度，Dr.2不少同学在留学的时候，也经常随科室医生一起，参与医药公司组织的各种旅游和吃请活动，收一些小礼品，任何一项都显然超过10美元！
回到美国的医药电商和处方药网售，他们已经实施了多年，其中最大的药品邮购巨头ESI是主要从事医药福利管理、药品流通管理和医疗服务管理以及疾病管理的一家集团公司，每年销售额在1000多亿美金，目前市值500亿美金左右。他的竞争优势在于价格、用药管理平台和仓储配送能力。其盈利来源于保险公司报销的药品费用和与制药企业谈判的药价之间的差价，天然较药店具备价格优势。ESI通过审核处方/治疗方案获取用药信息，数据分析后搭建的药品管理平台，对患者进行精准的药品推送。而邮购处方订单的仓储配送能力进一步提升了服务质量。
一定请大家注意的是，这个美国最大的医药电商巨头是一个第三方独立企业，而没有任何制药巨头或者大型医药渠道连锁控股！但是国内好多证券行业分析师一天到晚鼓吹，什么九州通控股好药师了，一心堂或者以岭药业做医药电商了或者其它的医药连锁企业进军于此，会获得最大的市场份额，发展无限！那就好比10多年前电子商务刚来的时候，他们看好的是王府井，百联股份这些所谓有良好产业背景的公司，而不是当时一塌糊涂的淘宝和京东一样，未来显然会给他们一记响亮的耳光！因为他们大部分只看到了眼前的可能性，觉得随大溜分析最安全，而连基本的商业模式演进、生态变化和“甲方乙方”问题都想不明白，触手还在那里分析，愚蠢！
再比如中金最新的研报，说“掌上药店”现在是聚合大量线下药店的新媒体模式，未来可以发展自己的O2O医药网售业务，攫取药品价值链的更多部分。我就问一个基本问题，掌药现在为这些线下药店导流，相当于作为第三方平台，这样各个品牌连锁都会加入，本质上类似大众点评或者淘宝模式。而O2O的药品网售就相当于半个“京东模式”，只要你攫取了更多，就会直接损害其它线下药店的利益，那么原来入驻的药店还会再来吗？未来会不会用人家的流量去吞噬人家，你以为别人都傻吗，是不是？好比如果淘宝和京东并存在一个体系会有什么结局？你得到A就必然失去B，你还想什么都要，贪得无厌吗？就像你现在自己要准备上市，是不是为了保荐费用都不让别人赚，而想自己保荐自己啊，规则允许吗？知道什么叫甲方乙方吗？人家掌药的领导者头脑都很清楚，不能轻易跨越甲方乙方的界限，如果要做必须计算好风险收益比，我就不知道你们这些聪明的分析师是怎么研究的，还总想指导别人决策？能不能把时间多放在投研上，而不是到处扯淡去拉票呢？顺便友情提醒：5U家庭医生在今年5月已经关闭服务，你还在那里罗列数据？看处方这个项目早就已经死亡，Dr.2也写好这两个失败项目的研报数月了，至于两个团队都融资去转型做别的项目是另外一码事，好比我不开火锅店，又拿投资转型改卖汉堡了，你还拿我的火锅店举例，还放在一些重要分类里面，你们团队中哪怕任何一个人只要下载他们的应用，测试3分钟就会发现，可惜，这样的人一个都没有！还在举以上两个例子的券商研报至少还有6,7家！我之前说你们分析师写东西靠度娘，不服气你就下功夫，大批的数据如丁香园、春雨、睿医啊，都来自他们自己的公告，随便说丁香园吧，自称200万注册医生用户（2013年底整个中国一共 269万执业医师），其中120万实名注册（就是一半以上医生实名注册了），如果照抄这些就当做事实和结论，一点独立质疑的精神都没有，那还要你调研什么？还有我们的项目珍立拍，上线才一周，注册用户一共才2000多一些，扣去员工、亲友和同行下载的，真实的医生用户可能1000都不到，没有什么行业地位，所有不应该被研报列上去。优加利的商业模式根本谈不上成功，还在挣扎而已，成立这么多年还在不停循环参加各种创业大赛，本身就能说明很多问题。泰和城目前的商业模式类似“融资租赁”，他的掌上好医，由于本身是医药企业，甲乙双方的活都要干，你认为会有多少合作伙伴会加入呢？所以只能是为了自己导流，处于不死不活的状态而已，不可能有行业地位！而什么类似宝莱特，本身自己有一大块比较强的半垄断业务，投个几百万去投一个“惨不忍睹”的婴儿体温计项目就算移动医疗企业了，一年到底卖掉了几个？不得不怀疑你们有可能配合上市公司炒概念，糊弄老百姓和买方机构，好比那煤老板随便买几个房子就是进军房地产了吧！写文章如此考证不严谨，还想做出靠谱的结论，还高谈阔论商业模式？我会将你们所有的系列研报汇总分析，看看能不能经得起历史的检验？
下一章，我们来猜想一下我国网售处方药的具体实施路径及其影响，敬请期待！
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