DIP实质性举措来了，第一目标就是医保控费，促进医院精细化管理，限制过度医疗
作者Dr.2，Medicool医库公司董事长
11月20日，国家医保局发布《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号，以下简称《通知》），同时公布了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》、《DIP病种目录库（1.0版）》。这是继11月3日公布71个试点城市之后，国家医保局推动DIP按病种分值付费工作的又一实质性举措。根据国家医保局在2020年10月19日发布的《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，2020年底将进入DIP付费阶段：2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作；自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》与《DIP病种目录库（1.0版）》的发布，无疑推动DIP朝付费阶段更进一步，各试点城市将以此为基础，做好付费技术准备工作。DIP又称病种分值法，是一种基于大数据的DRG付费方式，而按病种分值，是指医疗系统按照“疾病分组+治疗方式”的方式，将患者的电子病历组合成病种，以各病种的均次住院费用形成病种间的价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付。其含义是指不再明确医疗机构的总额控制指标，而是将病种、项目等医疗服务的价值以点数进行量化。根据医疗机构提供服务的总点数以及地方医保基金支出预算得出每个点的实际价值，按照各医疗机构点数付费。《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。国家医保局统一组织使用试点城市报送的历史数据形成各试点城市的病种目录库。各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地的病种目录库。
分组更细并不意味着推行难度更大，因为DRG和DIP这两种支付方式的分组逻辑是不一样的。DRG是先确定分组规则，临床发生的真实病例，按照规则属于哪一组，就进入相应的DRG。而DIP正好相反，它是按一定规则对现实病例进行聚类，但不做组合成组。不同的分组逻辑，造成了二者分组数量的差异。《技术规范》强调，DIP前提条件，是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。DIP应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。DIP主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。传统绩效激励，一般采取收支结余或成本核算提成方法，通过收入的增加才能多得绩效，容易引导医务人员过度医疗、过度检查增加收入。医保DIP支付，过度治疗和过度检查，不但不能为医院带来效益，还要医院付出更大的成本。DIP实施，无论是医疗还是医保，从管理需求来说，精细化管理无疑都是最现实、最迫切的需求。有些地方已经先行开展了DIP实践。比如江苏淮安、福建厦门、山东东营、宁夏银川等地，都先后自行尝试探索了按病种付费的做法。广州做得更系统和全面，上海市也正在开展更大范围的试点。通过这些实践证明，DIP是可实施、行之有效的付费方式。DIP实施的核心内容和规范流程已经下发，距离试点和进一步实施不远了。DIP实施的第一目标还是医保控费，促进医院精细化管理，倒逼医院合理利用医疗资源，限制过度医疗，进一步探索多元化的医保结算方式，建立医院的现代数据治理机制，将医疗行为可量化、可比较，形成可复制、可推广的经验。
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