9月起医保新规：八类药品不纳入药品目录；医保目录动态调整，提高医保基金使用效率
作者Dr.2，珍立拍股份公司董事长
国家医疗保障局于7月底发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》从9月1日开始施行。《办法》中明确“医保药品目录的动态调整”成为各方关注的焦点，保健药品、预防性疫苗和避孕药品等药品，以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品不得纳入《药品目录》。
此次《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定：主要起滋补作用的药品，保健药品以及预防性疫苗等八类药品不纳入医保。（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；国家医保局医药管理司司长熊先军表示，在专家评审过程中，不是看一个处方里边的成分，含不含有滋补品，而是看这一个药品的功能主治，它是不是属于滋补的来提高生活水平和生活质量的那些药。如果说是属于治疗性药品，尽管里边含有人参或者是含有鹿茸，我们依然是把它纳入到目录里面来的。预防性疫苗是相对于“治疗性疫苗”而定义的，我们广为熟知的乙肝疫苗、HPV疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流感疫苗等，都属于预防性疫苗。而在预防性疫苗中，又分为免疫规划疫苗（免费）和非免疫规划疫苗（自费）。根据我国《社会保险法》第三十条规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，包含疫苗在内的疾病预防控制等项目应通过公共卫生服务渠道予以解决。医疗保险基金的支出，只能用于疾病治疗的医疗费用，特别是那些基本的一些疫苗，应该是由公共卫生服务来承担的，所以医保就不纳入。从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本医疗保障，着力满足基本医疗需求，并通过门诊按人头付费，部分承担家庭医生签约服务费等措施激励家庭医生和参保人健康管理的健康促进工作，还没有能力将支付范围扩大到包括二类疫苗等非治疗性的、预防性的项目。保健性药品并不是治疗疾病所必需的，而且诸如治疗美容、减肥、脱发等作用的药品某种意义上属于个体的特殊需求，因此这些药品并不在医保报销范围内。过去，使用医保卡买保健品的现象随处可见。实际上，医保卡有其严格的使用范围，在此之前各地方政府医保部门已明确发布禁令——医保卡禁刷保健品。近年来各地医保部门再次出台规定重申了这一禁令，包括定点药店禁止摆放和销售“非药品”，参保人员不可使用医保卡个人账户支付保健食品（“食健字号”商品）、特殊用途化妆品（“妆特字号”商品）费用等。阿胶、膏方、药酒、减肥茶等等，都在“调出”之列。“医保卡变成了购物卡，这种现象背后有多种原因”，最关键是各地对于中药饮品、保健品纳入医保支付目录范围的标准不统一，造成一些医保定点药店超目录刷卡。此次《办法》，将保健药品在内的所有保健品剔除出了医保目录，这一政策对医保卡适用范围提出了更为明确的规定。8月20日，国家第三批药品集采结果公示，被称为“伟哥”的西地那非位列其中引发热议。不少人质疑，为什么保健药品剔出医保药品目录，而增强性功能的药品能进入医保？“事实上，将西地那非纳入医保，并不是因其增强性功能的作用”。据介绍，该药具有降低肺动脉高压的作用，其和有些药搭配起来可以有效降低肺动脉压、改善气喘和咳血等症状，可用于肺动脉高压患者和部分先天性心脏病患者的治疗，对于这部分患者来说，西地那非是不可多得的特效药。事实上，纳入医保药品目录的只是“伟哥”的部分适应症，医保给予报销的是用于降低肺动脉高压作用的医疗功能。通过国家集采，西地那非价格降幅超90%，将其纳入医保目录之后，极大减轻了肺动脉高压患者和部分先天性心脏病患者的负担。作为国家医保局“1号令”发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》被视为未来医保目录调整的“规矩”。根据暂行办法，国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。暂行办法明确，《基本医疗保险药品目录》内的药品，有以下任何一种情况的，经专家评审后，直接调出目录：被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件；被有关部门列入负面清单；综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益；通过弄虚作假等违规手段进入目录的；国家规定的应当直接调出的其他情形。制定这一暂行办法主要为保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益。
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