DRG付费改革新进展：即将进入模拟运行阶段！
作者Dr.2，Medicool医库公司董事长
昨日，国家医保局为落实试点工作“三步走”目标，指导各地规范DRG分组工作，制定发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”)。
1. 应用统一的CHS-DRG分组体系；
2. 规范基础数据使用和采集工作；
3. 稳妥推进模拟运行；
4. 完善试点配套政策。
CHS-DRG分组体系为DRG支付方式改革设定“参考标准”早在2019年10月国家医保局就印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。CHS-DRG技术标准的出台，为医保支付方式设定“参考标准”，打破了各地主流版本DRG “群雄争霸”的局面。此次“CHS-DRG细分组”对DRG分组方案进一步细化，强调“各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。”CHS-DRG主要是针对住院患者的支付结算，是一种医-保-患三方共赢的付费方式。一直以来，我国都是采取以“按项目付费”为主的支付方式，而医保都是按照医院提供的服务项目来给医院报销，意味着付费风险全部由医保承担；而且，在以往，医保管理部门对医院行为缺乏有效监管，使“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”频频出现，加大了监管难度，提高了医疗成本；再者，由于公立医院垄断和利益驱动，从整体上浪费了大量的医保资金。因此，保障医保基金的收支平衡，防止医疗费用快速上涨带来的基金“穿底”风险，确保医疗资金各指标真实、准确尤为关键！“各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门，做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。”加强信息系统改造，强化医疗保障基金各指标项真实、可追溯是本次“CHS-DRG细分组”方案的重点。“各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组（以下简称“技术指导组”）提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。”本次方案还强调模拟运行中要不断优化完善细分组方案，DRG付费模式改革正式步入正轨。①制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。②做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。③加强适应DRG付费特点的监管体系研究，对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。原人社部从2011年开始对医保基金进行总额控制，每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。这种简单粗放的总额控制方式，由医疗机构承担了大部分付费风险，在实践中引发了医院的反弹。最突出的是部分医院出现推诿病人、分解住院等问题，部分医疗机构以定额为理由选择病人，因为怕超过定额就推诿重病患者；为了获得多个定额，让病人分解住院或是体检住院；或者是使用到定额后要求病人出院，导致病人被频繁转院。这些行为都直接或间接地损害了参保人的利益，并造成了社会总成本和医疗资源的巨大浪费！本次试点模拟运行正是对这些问题进行了针对性管理。DRG付费在国际上是已经成熟合理的付费方式，而在国内正一步步推进试点，从去年5月24日国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动会议，公布了北京市、天津市、上海市等30个DRG付费国家试点城市名单，到如今发布《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》，逐步完善优化，狼，真的来了！
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