全国打击医保骗保,知名三甲医院被通报!

作者Dr.2,珍立拍股份公司董事长     

       

近日,湖南省医疗保障局下发《关于近期打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报》,在被通报的6个严重欺诈骗取典型案例中,知名三甲医院中南大学湘雅二医院赫然在列。


根据通报,2019年6月20日,国家医疗保障飞行检查组在湖南省医疗保障局的积极配合下,组织开展了对中南大学湘雅二医院开展了飞行检查。


经查,该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。


目前,已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元,同时中南大学湘雅二医院已深入开展自查整改工作,并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣罚绩效奖金等处理。


一些医疗机构骗保套取医保金在行业里已不是秘密,骗取医保的套路通常有以下几类:


1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;


2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;


3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;


4、协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;


5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;


6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;


7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;


8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。


2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,组织开展飞行检查,加大对骗保的打击力度。


在今年的1月、3月、5月,国家医保局通报了三批欺诈骗取医保基金案例,通报共涉及24家医疗机构。

从被国家医保局通报的医疗机构来看,涉事的医院不仅有民营医院,还有公立医院;不仅有基层卫生所、卫生院,还有城市三级医院。


从处罚范围来看,不仅处罚了骗保的医疗机构,在第三批通报中第一次出现对三级公立医院医生骗保的处罚


在江苏省昆山市中医医院在地图中查看关节骨科医生骗取医保基金案的处罚中,追回医保基金2.54万元,同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈;取消孙某某医保处方资格,对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理;将出借社保卡人员纳入医保黑名单,并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。




从国家医保局通报的处罚力度来看,对于医疗机构的处罚有:追回医保基金,暂停拨付医保费用,罚款,解除医保服务协议,解除该医保定点资格,全县范围内对医院进行通报批评。


对个人的处罚包括:取消涉案医生医保处方资格、移送公安机关进一步核查,取消涉案主体医保医师资格,对科主任、床位医生移交卫健部门处理,卫健部门对院长作出免职处理。将出借社保卡人员纳入医保黑名单。


和国家医保局的处罚力度相比,湖南医保局对中南大学湘雅二医院的处罚显得有所保留。


除了对医院处以罚金之外,对于医院领导和中层干部只是给与院内处理:通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣罚绩效奖金等。


对于涉事医生没有进一步处理,或者移送有关部门或者司法机关,也可能是对于三甲医院处罚点到为止,起到到案例警示作用即可。


骗取医保相关法律法规:


从刑法来看,定点医院非法占有医保基金应构成合同诈骗罪。《刑法》224条【合同诈骗罪】规定:


  • 以非法占有为目的,在签订、履行合同过程中,骗取对方当事人财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑或者拘役,并处或者单处罚金;


  • 数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;

  • 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

定点医院为非法占有医保基金,利用与医保处签订的协议,采用非法手段,骗取医保基金,数额巨大,严重损害了参保人的财产所有权,扰乱了正常的医疗保险工作秩序,符合合同诈骗罪的构成要件。


定点医疗机构与医疗保险事业管理中心签订的服务协议在性质上应属民事合同;其在履行合同过程中采取“小病大医”、“空挂床位”等手段,多开、虚开治疗项目和治疗费用,骗取医保资金数额较大的,构成合同诈骗罪,应受刑罚处罚。而且,单位和个人均构成合同诈骗罪。涉案人员可能还涉及行贿、受贿等犯罪。


《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:


  • 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


无论行政处罚还是承担刑事责任,医保监管,打击骗保都将进入常态化、持续化。医疗机构应当主动控制医疗费用的不合理增长,严格执行医疗保险政策,积极主动探索按病种付费模式。


同时从另一个角度来说,药品器械生产企业为了多卖产品,通过给予医生和相应权力人回扣的办法,本质上就是企业与医生合谋,为了利益实施的诈骗行为,诈骗对象是医保与患者!


附《关于近期打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报》


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